Biedt bundled payment kansen voor passende zorg?

Door Yolande Waterreus, implementatiestrateeg zorgvernieuwing

Achtergrond

De groeiende kloof tussen zorgaanbod en zorgvraag stelt ons voor enorme uitdagingen. We hebben te maken met het verdelen van schaarste en dat zal de komende jaren zo blijven. Bestuurlijk klinkt ‘passende zorg’ op vele tafels als een oplossing voor de schaarste. Het begrip ‘passende zorg’ is nog niet meer dan een opdracht, zowel aan zorgorganisaties en professionals als aan het ‘systeem’: gij zult…
Het ontbreekt nog aan een concreet verdeel model: hoe richten we de zorg zó in, dat mensen die zorg nodig hebben ook zorg kunnen krijgen? Er wordt vaak naar de huidige bekostiging gekeken als een cruciale schakel in dit vraagstuk. Niet onlogisch want bekostiging gaat over het ‘verdelen van de taart’: een complex systeem van regels en afspraken geleiden de macro geld stromen naar zorgorganisaties en zorgprofessionals.

Passende zorg vraagt om andere prikkels

In de verschillende zorgsectoren is de bekostiging vooral ingericht als ‘fee for service’; het betalen voor activiteiten (consult, minuten) of medische ingrepen. Deze manier van bekostigen stimuleert productie en bevat weinig prikkels voor preventieve, doelmatige of gepersonaliseerde zorg. In een situatie van schaarste is dat wel nodig. Van bundelbekostiging wordt in dit opzicht veel verwacht, ook in Nederland. De verwachting is dat bundelbekostiging leidt tot minder overbehandeling, meer gepast gebruik, meer samenwerking tussen zorgverleners (integrale zorg) en een afvlakking van de kosten. Dit laatste zou vooral te danken zijn aan flexibel en efficiënt kunnen inzetten van resources. Bij bundelbekostiging worden zorgverleners betaald voor een set aan activiteiten ten behoeve van behandeling/ begeleiding van een aandoening. De (gemiddeld behaalde) resultaten worden ook meegenomen in de contractafspraken met de verzekeraar. Bundelbekostiging wordt vaak in één adem genoemd met Value Based Health Care (VBHC).

Onderzoek

Tegen deze achtergrond onderzochten Milad Karimi e.a. (2021) het effect op kosten voor COPD, Diabetes Mellitus en CVRM (Cardio Vasculair Risico Management) na introductie van de ketenbekostiging in de huisartsenzorg in 2010. Dit is een vorm van bundelbekostiging met een jaarlijks bedrag per patiënt, bedoeld voor geïntegreerde eerste lijn services. Zorggroepen werden in het leven geroepen om met zorgverzekeraars te onderhandelen over het tarief, het organiseren van de geïntegreerde services en om de aangesloten huisartsen te betalen. Deelname van patiënten binnen een keten is gebaseerd op in- en exclusiecriteria. InEen is de branche organisatie voor zorggroepen en monitort jaarlijks de kwaliteit van zorg. Karimi e.a. zetten een longitudinale gecontroleerde studie op, waar het verschil in totale zorguitgaven is vergeleken tussen patiënten die onderdeel waren van genoemde bundelbekostiging en patiënten die dat niet waren. De totale zorguitgaven werden berekend op data van Vektis (2008-2015) en gecorrigeerd voor inflatie. Van alle patiënten waren bekend: totale zorguitgaven(excl. AWBZ/WLZ), geslacht, leeftijd, SES, geneesmiddel kosten groep. Karimi e.a. concluderen dat zowel voor DM als voor COPD en CVRM de totale zorguitgaven meer toenemen bij bundelbekostiging (resp. 65%, 76% en 29%). Voor patiënten met comorbiditeit was de toename in zorguitgaven nog groter dan voor patiënten zonder.

Bundelbekostiging en passende zorg?

Biedt het onderzoek van Karimi e.a. steun voor bundelbekostiging in de transitie naar passende zorg of haalt het dit juist onderuit? Om deze vraag te beantwoorden, eerst een stapje terug en wel naar de vier kernelementen van een bundel:

• de patiënten populatie (in- en exclusiecriteria, zorgzwaarte)
• de zorg die ten behoeve van deze populatie wordt verleend
• de kosten van deze zorg (activity based costing)
• de uitkomsten op het niveau van de patiëntenpopulatie.

Deze elementen zijn sterk met elkaar verbonden: hoe zorgzwaarder de populatie hoe meer zorg de patiënten nodig hebben, hoe hoger de kosten en hoe lager de scores op gezondheid. Daarom is het van belang bij het vinden van een antwoord op bovengenoemde vraag, dat alle kernelementen zijn meegenomen in het onderzoek van Karimi e.a. Ik laat ze één voor één de revue passeren.

Aan de kenmerken van de patiënten populatie binnen en buiten de bundel is voldoende aandacht besteed: naast kenmerken als leeftijd, geslacht en SES zijn ook geneesmiddelkostengroep en comorbiditeit (zorgzwaarte) meegenomen. Vervolgens zijn de totale zorguitgaven per patiënt in kaart gebracht: de kosten van zorg binnen èn buiten de bundel (!). Binnen de bundel is er sprake van een vast bedrag en van een afgesproken tarief per patiënt. Dit betekent dat niet zonder meer inzichtelijk is welke zorg er binnen de bundel geleverd is. Karimi heeft dit ook niet nader onderzocht. Daar tegenover is er wel een vrij scherp beeld van de zorg buiten de bundel (bezoek medisch specialist, geneesmiddelgebruik). Dit gezien de meer directe relatie tussen de declaratie en wat daarvoor geleverd is (fee for service). Daaruit volgend is het ook niet mogelijk om de kosten van de zorg binnen de bundels te berekenen (activity based costing). Het tarief van de bundels is wèl bekeken, dat is door de jaren heen iets gedaald.

Tot slot de uitkomsten van zorg. Ineen monitort jaarlijks de kwaliteit van zorg aan de hand van een aantal procesindicatoren, ontleend aan de zorgstandaard (is er een oogmeting gedaan, de voet gecontroleerd). Door de jaren heen zijn de uitkomsten verbeterd, maar uitkomstindicatoren ontbreken.

Concluderend draagt het onderzoek van Karimi e.a. niet bij aan het beantwoorden van de vraag of bundelbekostiging zinvol is in de route naar passende zorg.

Beschouwing

Een bundelbekostiging beoogt te sturen op uitkomsten voor een afgebakende populatie, met een eerlijk tarief. Dit tarief dient gerelateerd te zijn aan de activiteiten binnen de bundel, de gemiddelde kosten per activiteit (activity based costing) èn de afspraken die in het contract tussen zorggroep en verzekeraar gemaakt worden over gewenste uitkomsten. De inrichting van de ketenbekostiging COPD, DM en CVRM voldoet hier nog niet aan, zoals ook blijkt uit de jaarlijkse rapportages van Ineen. Wat mij betreft laat Karimi e.a. vooral zien dat het tot stand brengen van bundelbekostiging op basis van een zorgstandaard pas een beginpunt is.

Zo lang er alleen gekeken wordt naar totale zorgkosten, zijn we nog ver van huis. We weten immers niet of er binnen de bundel gewenste zorg geleverd is. Het kan dus zijn dat er betaald is voor een andere, duurdere organisatie van zorg (zorggroepen) zonder dat er daadwerkelijk geïntegreerde eerstelijns zorg is geleverd. Ook kan het zijn, dat huisartsen patiënten verwijzen zowel binnen de eerste lijn als naar de tweede lijn, om activiteiten (en dus kosten) binnen de bundel te besparen. Om zo meer over geld over te houden. Bundelbekostiging kan op die manier (ook) een verkeerde prikkel herbergen. Tot slot kan er geen relatie gelegd worden tussen zorguitgaven en gezondheidswinst, zo lang we ‘gezondheidswinst’ op populatie niveau niet uitdrukken en meten.

Over de auteur
Yolande Waterreus werkt als implementatiemanager aan opdrachten gericht op het duurzaam implementeren van zorgvernieuwing. Zie ook www.yolandewaterreus.nl.